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Auswirkungen des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG)

Inhaltsverzeichnis

I.
Zuzahlungen und andere Kosten

1.
Arztbesuch

2.
Arzneimittel

3.
Hilfsmittel

4.
Heilmittel und häusliche Krankenpflege

5.
Krankenhaus, Anschlussheilbehandlung, stationäre Rehabilitation

6.
Fahrkosten

II.
Belastungsgrenze

1.
Grundprinzip

2.
Ermittlung des Jahresbruttoeinkommens

3.
Besonderheiten für chronisch Kranke

4.
Besonderheiten für Sozialhilfe- und Grundsicherungsempfänger

I. Zuzahlungen und andere Kosten

In der Regel werden Zuzahlungen nur bei Erwachsenen erhoben; Kinder bis 18
Jahre sind zuzahlungsfrei. Eine Ausnahme gibt es bei den Fahrkosten (s. unter
6.).

1. Arztbesuch

Beim ersten Arztbesuch im Quartal sind 10 € zu zahlen („Praxisgebühr“). Für
weitere Termine beim gleichen Arzt ist keine Gebühr fällig, aber dann wieder
beim ersten Termin im nächsten Quartal.

Muss man im gleichen Quartal zu einem anderen Arzt, so sollte man sich vom
ersten Arzt zum zweiten überweisen lassen, dann wird beim zweiten Arzt keine
Gebühr mehr erhoben. Diese Überweisung ist z. B. auch vom Urologen zum
Orthopädie-Arzt oder vom Frauenarzt zum Allgemeinarzt möglich, es muss also
nicht zuerst der Hausarzt aufgesucht werden.

Überweisungen vom und zum Zahnarzt sind allerdings nicht vorgesehen. Wer also
im selben Quartal zum Zahnarzt und noch zu einem anderen Arzt geht, zahlt
zweimal 10 €.

Bei Notärzten ist ebenfalls erneut eine Praxisgebühr fällig. Auch die
Praxisgebühr beim Notarzt muss nur einmal im Quartal entrichtet werden, bei
weiteren Inanspruchnahmen des Notarztes ist dann die entsprechende Quittung
vorzulegen.

Vorsorgeuntersuchungen sind von der Zuzahlungspflicht nicht erfasst.
Zahnarztbesuche zur Vorsorge oder Frauenarztbesuche zur Krebsvorsorge kosten
also keine Praxisgebühr.

Die Gebühr wird von den Arztpraxen erhoben.

Patienten können sich freiwillig für ein sogenanntes Hausarztmodell
entscheiden. Die Kassen müssen solche Modelle anbieten, allerdings wird es noch
etwas dauern, bis diese flächendeckend vorhanden sind. Versicherte verpflichten
sich dabei, einen Hausarzt zu wählen und grundsätzlich immer zuerst diesen
aufzusuchen. Dafür räumt ihnen die Kasse Vergünstigungen ein, insbesondere
Befreiungen von der Praxisgebühr. Als Hausarzt kann nur gewählt werden, wer mit
der Kasse einen besonderen Vertrag abgeschlossen hat. Das soll für Qualität
sorgen.

Ebenso kann die Kasse Modelle anbieten, die bei Teilnahme an sogenannten
Chroniker-Programmen oder an Programmen zu gesundheitsbewusster Lebensführung
Befreiungen von der Praxisgebühr vorsehen. Einige Kassen haben solche Modelle
bereits vorgestellt.

Für chronisch kranke und behinderte Menschen sind besonders die
Chroniker-Programme interessant (sogenannte DMPs, Disease-Management-Programme).
Diese gibt es allerdings nur für weit verbreitete chronische Krankheiten,
derzeit für Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Brustkrebs; auch die
Einführung weiterer DMPs wird bei weitem nicht alle chronischen Krankheiten
abdecken können.

Die genaue Ausgestaltung im Einzelnen liegt im Ermessen der einzelnen
Krankenkasse. Man sollte sich also bei seiner Kasse erkundigen, was dort
vorgesehen ist. In bestimmten Fällen könnte es sich lohnen, die Kasse zu
wechseln, wenn eine andere Kasse für die eigenen Bedürfnisse ein günstigeres
Modell anbietet.

2. Arzneimittel

Zu verschreibungspflichtigen Arzneimitteln müssen Zuzahlungen geleistet
werden.

Die Zuzahlungsregelung ist vereinheitlicht worden. Nunmehr beträgt die
Zuzahlung immer 10 % des Preises, jedoch mindestens 5, höchstens 10 €, aber
nicht mehr als der Preis der Packung.

Beispiele:

Das Arzneimittel kostet...

Der Kunde zahlt...

3,50 €

3,50 €

6,00 €

5,00 €

25,00 €

5,00 €

82,00 €

8,20 €

200,00 €

10,00 €

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel übernimmt die Kasse nur noch bei
Kindern bis zum 12. Lebensjahr und Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen bis
zum 18. Lebensjahr.

Ausnahme sind Arzneimittel, die „für die Behandlung schwerwiegender
Erkrankungen als Therapiestandard gelten“. Das gilt z. B. für Aspirin, wenn es
zur Gerinnungshemmung nach Herzinfarkt eingesetzt wird, aber auch für
Flüssigkeit zum Desinfizieren von Kathetern. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat
eine entsprechende Liste beschlossen, die die Arzneimittel und die Indikationen,
für die sie verschrieben werden dürfen, aufzählt. Diese Liste kann man sich im
Internet unter www.g-ba.de herunterladen (Acrobat-Reader-Datei) oder telefonisch
unter der Nummer 02241-1467940 (montags bis freitags 8:30 bis 17:30 Uhr)
anfordern.

Werden verschreibungsfreie Arzneimittel aus der Ausnahmeliste von der Kasse
übernommen, gelten die oben dargestellten Zuzahlungsregelungen.

Die Ausnahmeliste enthält keine Öffnungsklausel, es gibt also keine
Möglichkeit, Arzneimittel, die nicht auf der Liste stehen, dennoch zu verordnen.
Sie wird aber in regelmäßigen Abständen überarbeitet werden. Soweit chronisch
kranke und behinderte Menschen der Auffassung sind, dass sie bestimmte
Arzneimittel unbedingt benötigen, die nicht auf der Liste stehen, so sollten sie
versuchen, sich über eine Selbsthilfeorganisation für ihre jeweilige chronische
Krankheit dafür einzusetzen, dass das Mittel aufgenommen wird. Die
Organisationen (unter anderem die im Deutschen Behindertenrat vertretenen
Verbände) können dies dann über die Vertreter der Patientenselbsthilfe im
Gemeinsamen Bundesausschuss geltend machen.

3. Hilfsmittel

Sehhilfen werden künftig nicht mehr bezahlt, außer für Kinder und für schwer
Sehbeeinträchtigte. Eine schwere Sehbeeinträchtigung liegt nach dem Willen des
Gesetzgebers nur dann vor, wenn der Visus (das ist der Wert, der beim Sehtest
gemessen wird) mit Korrektur 30 % oder schlechter ist. Auch Personen, die sehr
stark kurz- oder weitsichtig sind oder starke Visus-Unterschiede auf beiden
Augen haben, erhalten also künftig keine Sehhilfen mehr bezahlt, wenn die
Korrektur, d.h. die Brille, dies voll ausgleicht. Auch Kontaktlinsen gibt es nur
noch unter diesen Bedingungen und nur, wenn sie medizinisch notwendig sind (also
eine Brille nicht ausreicht).

Es wird angestrebt, möglichst für alle Hilfsmittel Festbeträge einzuführen.
Außerdem sollen mit speziellen Anbietern Einzelverträge abgeschlossen werden,
damit diese die gleiche Leistung zu niedrigeren Preisen erbringen. Wählen die
Patienten dann aber ein Hilfsmittel eines anderen Anbieters oder ein
Hilfsmittel, das teurer ist als der Festbetrag, müssen sie die Differenz selbst
bezahlen.

Die Zuzahlung für Hilfsmittel richtet sich nach der selben Regel wie bei den
Arzneimitteln. Das heißt, auch bei einem Hilfsmittel, das 2.000 € kostet, ist
eine Zuzahlung von 10 € zu erbringen. Diese Zuzahlung bezieht sich jedoch nur
auf den von der Kasse übernommenen Betrag. Beträgt also z. B. der Festbetrag für
ein Hörgerät 400 €, der Patient wählt jedoch ein Hörgerät für 1.500 €, so muss
er zum einen die Zuzahlung von 10 € für den Festbetrag und zusätzlich 1.100 €
entrichten. Die Kassen und der Gesetzgeber gehen davon aus, dass eine
ausreichende Versorgung zum Festbetrag möglich ist. Die vom Patienten gezahlten
Differenzbeträge gelten nicht als „Zuzahlung im Sinne des Gesetzes“.

Bei Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind (z. B. Stomaversorgung),
beträgt die Zuzahlung 10 % des Packungspreises, jedoch höchstens 10 € für den
Monatsbedarf.

Die Zuzahlung ist an die abgebende Stelle (also z. B. Sanitätshaus,
Hörgeräte-Akustiker) zu entrichten.

4. Heilmittel und häusliche Krankenpflege

Bei Heilmitteln (Physio-, Ergo- und Sprachtherapie) und häuslicher
Krankenpflege beträgt die Zuzahlung

10 % der Kosten sowie 10 € je Verordnung. In diesem Bereich kann es günstiger
werden, da die Zuzahlung zu Heilmitteln bisher 15 % betrug. Die Zuzahlung ist an
den Leistungserbringer, also z. B. den Physiotherapeuten, zu bezahlen und nicht
an den Arzt, das gilt auch für die 10 € pro Verordnung.

5. Krankenhaus, Anschlussheilbehandlung, stationäre Rehabilitation

Im Krankenhaus ist in Zukunft eine Zuzahlung von 10 € pro Tag für höchstens
28 Tage zu leisten, also maximal 280 €. Das gleiche gilt für
Anschlussheilbehandlung und stationäre Reha. Neu ist, dass auch diese Zuzahlung
bei der Belastungsgrenze eingerechnet wird und dass die Befreiung bei
Überschreiten der Belastungsgrenze dann auch für die Zuzahlungen zu stationären
Aufenthalten gilt (siehe dazu unter II).

6. Fahrkosten

Fahrten zum Arzt oder zu Behandlungen werden künftig nur noch in bestimmten
Ausnahmefällen „aus zwingenden medizinischen Gründen“ übernommen. In seiner dazu
erlassenen Richtlinie bildet der Gemeinsame Bundesausschuss zwei
Hauptgruppen:

Behandlungsbezogene Mobilitätsbeeinträchtigung: wenn die Behandlung selbst
dazu führt, dass Patienten gefahren werden müssen, z. B. bei Dialyse, Chemo-
und Strahlentherapie und vergleichbaren Behandlungen.

Personenbezogene Mobilitätsbeeinträchtigung: wenn Patienten schwer in ihrer
körperlichen Mobilität oder Orientierungsfähigkeit eingeschränkt sind. Das
gilt für Personen, die im Behindertenausweis ein Merkzeichen „aG“
(außergewöhnlich gehbehindert), „Bl“ (blind) oder „H“ (hilflos) haben oder in
Pflegestufe II oder III eingestuft sind sowie für Personen, bei denen der Arzt
bescheinigt, dass sie eine vergleichbar schwer wiegende Beeinträchtigung haben
(das kann z. B. bei Personen mit Demenz oder psychischen Beeinträchtigungen
der Fall sein).

Kosten werden nur für „zwingend notwendige“ Fahrten nach vorheriger
Genehmigung übernommen. Wenn die Kasse die Fahrkosten übernimmt, ist - auch für
Kinder - zu jeder Fahrt eine Zuzahlung zu leisten, die sich nach dem
Grundprinzip richtet (10 %, mindestens 5 €, höchstens 10 €).

II. Belastungsgrenze

1. Grundprinzip

Eine vollständige Zuzahlungsbefreiung wegen chronischer Krankheit oder
niedrigem Einkommen gibt es nicht mehr. Alle müssen Zuzahlungen leisten bis zur
jährlichen Belastungsgrenze. Die allgemeine Belastungsgrenze beträgt 2 % der
jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, für schwerwiegend chronisch
Kranke beträgt sie 1 %.

Über alle Zuzahlungen, die man geleistet hat, sollte man sich Quittungen
ausstellen lassen und diese gut aufbewahren. Hat man dann den Eindruck, dass die
Belastungsgrenze erreicht ist, so stellt man einen Antrag bei der Krankenkasse,
die dann eine Bescheinigung ausstellt, dass man für den Rest des Jahres keine
Zuzahlungen mehr leisten muss. Ab Beginn des nächsten Jahres müssen dann wieder
Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze geleistet werden. Viele Kassen bieten
Quittungshefte an, mit denen das Sammeln von Belegen vereinfacht wird.

Für die Befreiung zählen alle oben beschriebenen Zuzahlungen; zum Arztbesuch,
zu Arzneimitteln, Hilfsmitteln, Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege,
stationäre Aufenthalte und Fahrkosten. Das kann im Einzelfall sogar günstiger
sein als vorher, weil bisher die Zuzahlungen für Krankenhausaufenthalte nicht
einbezogen waren.

Es zählen jedoch nicht alle Zahlungen, die der Patient selbst geleistet hat,
weil sie überhaupt nicht von der Kasse übernommen werden, also z. B. Zahlungen
für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, für Brillen oder Kontaktlinsen,
für Mehrkosten eines Hilfsmittels, die nicht von der Kasse übernommen werden,
für Fahrkosten, die nicht von der Kasse übernommen werden, oder für ärztliche
Leistungen, die die Kasse nicht zahlt (sogenannte individuelle
Gesundheitsleistungen).

2. Ermittlung des Jahresbruttoeinkommens

Für die Ermittlung des Jahreseinkommens zählen alle Einkünfte einer
Haushaltsgemeinschaft. Dabei werden alle Einkommen der Haushaltsgemeinschaft
zusammengerechnet; nicht einbezogen werden Grundrenten nach dem
Bundesversorgungsgesetz sowie einige zweckgebundene Sozialleistungen. Für den
ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Haushaltsvorstands
(Haushaltsvorstand ist die Person mit dem höchsten Einkommen, Angehörige sind:
Ehepartner, Lebenspartner nach LPartG, im Haushalt lebende Geschwister,
Elternteile oder erwachsene Kinder) werden vom Gesamteinkommen 4.347 €, für
jeden weiteren Angehörigen 2.898 € und für jedes minderjährige Kind (auch
Pflege- und Stiefkinder) 3.648 € abgezogen. Vom so ermittelten Einkommen werden
die 1 % oder 2 % Belastungsgrenze errechnet.

Für die Anrechnung von Angehörigen ist nicht erforderlich, dass diese beim
Haushaltsvorstand mitversichert sind. Auch für selbst erwerbstätige Ehepartner
oder z. B. für ein erwachsenes behindertes Kind, das in der WfbM arbeitet und
daher selbst versichert ist, können also die dargestellten Freibeträge abgezogen
werden.

3. Besonderheiten für chronisch Kranke

Die Belastungsgrenze verringert sich auf 1 % „für chronisch Kranke, die wegen
derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind“. Der Gemeinsame
Bundesausschuss definiert in seiner Richtlinie die schwerwiegend chronisch
Kranken wie folgt:

1. eine Person, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung ist (wegen
dieser Krankheit mindestens ein Arztbesuch pro Quartal - diese Bedingung muss
unbedingt erfüllt sein) und

2. mindestens eine der folgenden Kriterien erfüllt:

Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II oder III,

Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60,

oder Bescheinigung durch den Arzt, dass wegen dieser Erkrankung eine
kontinuierliche Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung,
Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) notwendig ist,
ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine
Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der
Lebensqualität zu erwarten ist.

4. Besonderheiten für Sozialhilfe- und Grundsicherungsempfänger

Bei Versicherten, die Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem
Bundessozialhilfegesetz oder Grundsicherung erhalten sowie bei Personen, bei
denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim von der Sozialhilfe getragen
werden, wird als Jahresbruttoeinkommen der Regelsatz des Haushaltsvorstands
angenommen. Das heißt, sie (und ggf. ihre im Haushalt lebenden Angehörigen)
werden für das laufende Jahr von weiteren Zuzahlungen befreit, wenn sie
Zuzahlungen in Höhe von 2% bzw. bei Chronikern 1 % des Jahresregelsatzes
geleistet haben.

Achtung: Diese Regelung gilt nur, wenn der Sozialhilfe- oder
Grundsicherungsempfänger der Haushaltsvorstand ist - also derjenige, der im
Haushalt am meisten verdient. Lebt z. B. ein erwachsener
Grundsicherungsempfänger bei seinen Eltern, so wird das Familieneinkommen nach
den allgemeinen Regeln ermittelt (siehe unter 2.)

Die Regelsätze lagen 2004 je nach Bundesland zwischen 282 und 297 €. Ein
Beispiel: Beim Höchstregelsatz von 297 €, also einem Jahreseinkommen von 297 x
12 = 3.564 € läge die Belastungsgrenze von 2 % bei 71,28 € im Jahr. Bei einer
Einstufung als Chroniker mit 1 % läge sie bei 35,64 €. Im Jahr 2005 werden diese
Sätze erhöht auf etwa 345 € (West) bzw. 331 € (Ost), die Länder können leicht
von diesen Beträgen abweichen. Die Belastungsgrenze verändert sich dann
entsprechend.

Das Bundessozialhilfegesetz (bzw. ab 2005 das SGB XII) und die
Regelsatzverordnung sind so geändert worden, dass Aufwendungen für die
Gesundheit aus dem Regelsatz zu bezahlen sind (also insbesondere Zuzahlungen bis
zur Höhe der Belastungsgrenze und Kosten, die die Kasse nicht mehr übernimmt,
wie Brillen und nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel). Es empfiehlt sich
also, gewisse Beträge für Gesundheitskosten zurückzulegen. Falls Kosten für die
Gesundheit anfallen, die das augenblickliche Budget überschreiten (z. B. für
eine Brille oder für Zuzahlungen, so lange die Kasse noch nicht über den
Befreiungsantrag entschieden hat), so besteht unter Umständen die Möglichkeit,
sich diese vom Sozialhilfeträger darlehensweise vorschießen zu lassen und später
in kleinen Raten abzubezahlen. Bei dauerhaft hohen Belastungen kommt eventuell
auch eine Erhöhung des Regelsatzes in Betracht.

Nachdem es im Jahre 2004 zu Problemen insbesondere bei Sozialhilfeempfängern
in Heimen kam, weil die gesamte Belastung von 35 bzw. 70 € bereits im Januar
anfiel, hat es hier eine Gesetzesänderung gegeben. Nach dieser Regelung wird
Heimbewohnern, soweit sie dies wünschen, ab 2005 bereits zu Jahresanfang eine
Befreiung ausgestellt und der entsprechende Zuzahlungsbetrag  wird dann
aufs Jahr verteilt vom Barbetrag ("Taschengeld") abgezogen (für 2005 in der
Regel etwa 3,50 €/Monat).

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